Inmatningsformulär till Hälsoregistret
Hundras:
Reg.nr:
Hundens registrerade namn:

Hundens tilltalsnamn:

Hunden avliden: år, mån, dag:

Orsak(ange ej ålder som orsak):

Medicinska åkommor och 
vilket år hunden drabbades
klicka här för exempel:

Medfödda avvikelser från 
rasstandarden m.m.
klicka här för exempel:

Övrig info om hunden:
klicka här för exempel:

Uppgiftslämnarens namn:
Uppgifter tas endast emot av 
ägare/uppfödare/täckhundsägare 

   Obligatoriskt!

 E-post:

   Obligatoriskt!
Jag godkänner att uppgifterna får 
användas officiellt av SShK:
Sätt ett X i rutan för ja.
Jag godkänner att uppgifterna får 
användas av Berner-Garde Foundation
 
Sätt ett X i rutan för ja.
Jag bifogar kopia på ev. veterinärutlåtande/PAD-svar 
av hundens åkomma/dödsorsak.
klicka här för info:
 
  Sätt ett X i rutan och maila en kopia till ankarback@telia.com eller per post till 
Jane Ankarbäck, Tröskverksv. 31, 125 32 Älvsjö.

Tryck på den här knappen för att skicka iväg informationen:

Tryck på den här knappen för att tömma formuläret:

 Om du har flera hundar som du vill skicka in, kan du spara text i formuläret genom att använda web-läsarens "back-knapp"